Huisartsen en specialisten

Huisartsen en specialisten kunnen hun patiënten voor onderzoek, behandeling en begeleiding doorverwijzen naar het Geriatrisch Onderzoek en Advies Centrum. Daarvoor kan het onderstaande formulier worden ingevuld:

Persoonsgegevens

BSN-nummer

Aanhef

Dhr.Mevr.

Achternaam

Voorletters

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

Telefoonnummer

Naam contactpersoon

Telefoonnummer contactpersoon

Relatie tot client

Zorgverzekeraar

Polisnummer

Omschrijving problematiek

Of voeg bestand toe

Medische correspondentie/ voorgeschiedenis

Of voeg bestand toe

Uitslagen laboratorium

Medicatie

Of voeg bestand toe

Andere betrokken hulpverleners

Correspondentie met andere hulpverleners

Vraag/ verwachting

Diagnostiek

Omgangsadvies

Zorgadvies

Geheugenstoornis

Stemmingsstoornis

Gedragsstoornis

Vallen/ loopstoornis

Acute verwardheid

Somatisch problemen

Aanvullende info/opmerkingen

Urgentie contact

Vandaag vooraf overleg via telefoonnummer (0183) 64 48 95.Deze weekNormaal (binnen 14 dagen)

Eerste contact met:

CliëntContactpersoon

Datum van invullen formulier

Naam verwijzer

Functie verwijzer

Telefoonnummer verwijzer

E-mailadres verwijzer

Rivas: Uw zorg goed geregeld

Gezond leven

Direct naar

Opgroeien

Direct naar

Beatrixziekenhuis

Direct naar

Thuis met Rivas

Direct naar

Wonen bij Rivas

Direct naar

Huisartsen en specialisten

Rivas zorglijn: 0900-8440