Aanvragen Rivas Voordeelpas

U vraagt de Rivas Voordeelpas snel en gemakkelijk aan. Daarmee profiteert u meteen van diverse voordelen. U kunt de Rivas Voordeelpas aanvragen via Rivas Zorglijn 0900-8440 (lokaal tarief) of via onderstaand aanvraagformulier.

Velden met een rood * zijn verplicht.

Aanvraagformulier

Naam en voorletters

Geslacht

Dhr.Mevr.

Geboortedatum

Adres

Postcode

Woonplaats

E-mailadres

Telefoonnummer

Telefoonnummer mobiel

Bank-/gironummer

Op naam van

Opmerkingen en/of vragen