Melanoom

De behandeling

Als met zekerheid de diagnose melanoom is gesteld, volgt een operatie door de chirurg. Rond het litteken van het verwijderde  melanoom wordt voor de zekerheid nogmaals een stukje huid weggehaald. De grootte hiervan is afhankelijk van de diepte van het melanoom, de Breslow-dikte. Bij een Breslow-dikte kleiner of gelijk aan 2 mm wordt 1 cm huid rondom het litteken verwijderd, bij een dikte van meer dan 2 mm neemt de chirurg 2 cm huid weg. Soms is een huidtransplantatie nodig om de wond te sluiten. Dit wordt vooraf met u besproken.
Het weefsel wordt wederom door de patholoog onderzocht.

De lymfeklieren
Na het stellen van de diagnose melanoom zal de specialist uw lymfeklieren onderzoeken. De reden hiervoor is dat melanomen, wanneer zij uitzaaien zich kunnen nestelen in de lymfeklieren. Als er vergrote lymfeklieren worden gevoeld, zal er een echografie en zo nodig een punctie van de klier plaatsvinden. Indien er een uitzaaiing wordt gevonden, bespreekt de specialist met u de behandelmogelijkheden. Bij een melanoom met stadium 1B of meer wordt het verrichten van de schildwachtklier procedure met u besproken.

De schildwachtklierprocedure
De lymfeklieren en lymfevaten zijn onderdeel van het natuurlijke afweersysteem van uw lichaam. Afvalstoffen, bacteriën en virussen komen via de lymfevaten in de lymfeklieren terecht en worden daar gefilterd. Lymfeklieren en lymfevaten bevinden zich op vele plaatsen in lichaam.

Er is een risico dat kankercellen in de lymfeklieren van de oksel of liezen terechtkomen. Het is mogelijk dat hieruit een nieuwe tumor ontstaat. Dat noemen we een uitzaaiing of metastase. De eerste uitzaaiing ontstaat meestal in de eerste lymfeklier, waar de tumor mee in verbinding staat via een lymfevat. Dat is de schilwachtklier ( sentinel node).

De schilwachtklier bestaat uit drie stappen:
1 Het opsporen van de schildwachtklier
2 Het operatief van de schildwachtklier
3 Onderzoeken van de schildwachtklier in het laboratorium

Voordat de schildwachtklier verwijderd kan worden, vindt er een onderzoek plaats om de klier op te sporen en zichtbaar te maken. Dit onderzoek gebeurt op de dag voor de operatie of op de operatiedag zelf op de afdeling Nucleaire Geneeskunde van het Albert Schweitzer Ziekenhuis in Dordrecht. Voor het onderzoek is het nodig dat u de kleding van uw bovenlichaam uitdoet. Het is handig als u deze dag geen halsketting draagt.

1 Het opsporen van de schildwachtklier
Deze behandeling wordt ook wel de sentinel node scintigrafie genoemd. De arts spuit een kleine hoeveelheid licht radioactieve vloeistof onder de huid in de buurt van de tumor/melanoom. Daarna masseert u zachtjes de vloeistof in. Hierdoor verplaatst de vloeistof zich beter naar de schildwachtklier. Het duurt in totaal één of twee uur voordat de vloeistof zich goed in de schildwachtklier heeft verspreid. Daarna worden er foto’s gemaakt. De plaats van de schilwachtklier wordt na het maken van de foto’s op de huid afgetekend. De foto komt op een CD-rom die u meekrijgt na het onderzoek. U moet deze cd-rom op de dag van het onderzoek op de röntgenafdeling van het Beatrix Ziekenhuis afgeven.

2. Operatief verwijderen van de schildwachtklier
De foto’s en de nog aanwezige radioactieve vloeistof in de schildwachtklier helpen de chirurg bij het vinden van deze lymfeklier. Tijdens de operatie wordt een blauwe vloeistof ingespoten bij de tumor/melanoom. Hierdoor kleurt de schildwachtklier blauw. De chirurg kan nu zien welke lymfeklier verwijderd moet worden. De ingespoten stoffen zijn ongevaarlijk voor u en uw familieleden.
Na de operatie kan uw urine door deze vloeistof een groene kleur hebben en uw ontlasting een groenige kleur. Tevens kan uw gezicht een grauwe kleur vertonen. In de huid, op de plaats waar de blauwe vloeistof is ingespoten, blijft lange tijd een blauwe verkleuring zichtbaar. Deze verdwijnt langzaam, dit kan soms een half jaar duren.

3 Onderzoeken van de schildwachtklier in het laboratorium
Tijdens de operatie verwijdert de chirurg de schildwachtklier en stuurt deze voor onderzoek naar het laboratorium. De uitslag van dit onderzoek krijgt u 10 tot 14 dagen na de operatie, wanneer u voor controle terugkomt op de polikliniek. Als uit het pathologisch onderzoek blijkt dat de schildwachtklier geen tumorcellen bevat, worden de lymfeklieren als ‘schoon’ beschouwd. Mochten er in de schildwachtklier tumorcelen worden gevonden, wordt  in een groot overleg besproken welke behandeling het beste voor u is. Dit advies bespreekt de chirurg met u. Soms bestaat dat uit het verwijderen van het lymfeklierpakket rondom de aangetaste schildwachtklier. In het Beatrix Ziekenhuis worden alleen de okselklieren verwijderd. Als er uit de lies of hals lymfeklieren moeten worden verwijderd, wordt u verwezen naar een ander zoekenhuis.

Na de schildwachtklierprocedure geven wij u de volgende adviezen:
- Wacht met autorijden en fietsen tot de volgende controle
- Voorkom zwaar tillen en herhaal niet langdurig dezelfde bewegingen
- Niet roken: dit vertraagt de wondgenezing
- Neem contact op met de mammacareverpleegkundigen bij problemen.


Het okselkliertoilet

Het okselkliertoilet is een operatie waarbij alle lymfeklieren in de oksel worden verwijderd. Hiervoor wordt u ongeveer twee dagen opgenomen. In verband met infectiegevaar vanaf 1 week voor de operatie niet meer ontharen, behalve met een ladyshave. U krijgt tevoren een brief van het opnamebureau. De opname vindt plaats op de dag van de operatie. U mag tijdens de operatie geen sieraden, piercings, nagellak, kunstnagels en make-up dragen. Ook eventuele contactlenzen, bril, hoortoestellen en een gebitsprothese mag u niet meenemen naar de operatiekamer, tenzij de anesthesioloog iets anders met u heeft afgesproken. Na de operatie heeft u in de oksel een drain om het wondvocht af te voeren. De drain wordt na 24 uur verwijderd.

Wat neemt u mee naar het ziekenhuis?
- Een actueel medicatieoverzicht
- Een badjas of ochtendjas, nachtkleding, ondergoed en toiletartikelen
- Uw mobiele telefoon
- Telefoonnummers waarop uw contactpersoon te bereiken is.

Bij het verwijderen van de lymfeklieren is meestal niet te voorkomen dat zenuwtakjes worden doorgesneden. Na de operatie kunt u hierdoor onder uw oksel en aan de binnenkant van de bovenarm minder gevoel of juist pijnklachten hebben. Dit kan later wel iets verbeteren, maar het wordt nooit meer helemaal zoals het was voor de operatie. Het verwijderen van de lymfeklieren uit de oksel kan leiden tot vochtophoping in de arm. Dit wordt ‘lymfeoedeem’ genoemd. U krijgt van de verpleegkundige of fysiotherapeut op de afdeling een aantal adviezen/leefregels om het ontstaan van lymfeoedeem zoveel mogelijk te voorkomen.

Na de operatie kunt u douchen, zodra u zich daartoe in staat voelt. De hechtpleisters zijn waterafstotend. Totdat de hechtpleisters verwijderd zijn, mag u in de buurt van de wond geen zeep gebruiken. Deze pleister blijft zitten tot de controle bij de chirurg in het ziekenhuis. Daarna droogt u de wond en uw oksel deppend af, geen deodorant gebruiken. De eerste 2 weken mag u niet in bad, om te voorkomen dat de wond gaat verweken. Het kan zijn dat de wond bij het ontslag uit het ziekenhuis nog wat dik is, dit herstelt meestal vanzelf. Na de operatie mag u geen zwaar lichamelijk werk doen. Als de zwelling lastig is en pijn veroorzaakt, kunt u bellen met de mammacare-verpleegkundige voor een afspraak om het vocht weg te halen. U kunt vaak dezelfde dag terecht. In het weekend kunt u bellen met de Spoedeisende Hulp.

Onderstaande maatregelen gelden na okselklierdissectie om lymfeoedeem zoveel mogelijk te voorkomen:
- Wacht met autorijden tot u voor de eerste controle bij de chirurg bent geweest
- Geen knellende kleding dragen
- Voorkom wondjes en houdt u huid soepel
- Voorkom overbelasting van de arm
- Blijf in beweging
- Wees voorzichtig met temperatuurschommelingen.

Lymfeoedeem kunt u herkennen aan:
- zwelling van de arm of hand
- moe of gespannen gevoel van de arm
- wondje dat niet goed geneest
- pijn of tintelingen in uw arm, oksel of hand.

Het is belangrijk dat u lymfeoedeem snel behandeld wordt door een fysiotherapeut of huidtherapeut die gespecialiseerd is in manuele lymfedrainage.

Na de behandeling

Als u naar huis gaat na de operatie krijgt u een afspraak bij de chirurg, ongeveer twee weken na de ingreep. De chirurg zal de wond bekijken en de uitslag geven van het microscopisch onderzoek door de patholoog. De verdere behandeling zal met u besproken worden. Uw huisarts wordt geïnformeerd over de uitlag.

Controles

Patienten met een melanoom tot en met stadium 1A krijgen na 1 maand een eenmalige controle-afspraak op de polikliniek dermatologie. Hebt u een melanoom vanaf stadium 1B dan krijgt u controle-afspraak afwisselend bij de chirurg en de dermatoloog.
- in het eerste jaar een keer per drie maanden
- in het tweede jaar een keer per zes maanden
- derde tot vijfde jaar een keer per jaar

Lichamelijk onderzoek
Tijdens deze controles zal de specialist u vragen naar uw ervaringen en uitleg geven over zelfonderzoek van de huid.  Tijdens de afspraak met de chirurg wordt het gebied rond het litteken en de (regionale) lymfeklieren onderzocht. De dermatoloog controleert de hele huid en de lymfeklieren.

Gevolgen van kanker
Veel patienten met een behandeling voor een melanoom kunnen naast lichamelijke klachten ook psychische en sociale gevolgen van kanker ondervinden. Bij uw specialist kunt u dit ter sprake brengen, een doorverwijzing naar andere hulpverleners behoort tot de mogelijkheden. Uw hulpverlener kan u vragen om de Lastmeter in te vullen. Deze vragenlijst is bedoeld om de gevolgen en behoeften die er zijn na de behandeling van kanker in kaart te brengen. De Lastmeter is bijgevoegd in deze informatiefolder.

Prognose
Hoewel de meeste mensen na de operatie zijn genezen, is er een kleine kans dat de ziekte terugkeert. Hoe groot de kans op terugkeer is, hangt vooral af van de Breslow-dikte van het melanoom en of er lymfeklieren zijn aangetast. Als de ziekte terugkeert, gebeurt dit in tachtig procent van de patienten binnen drie jaar na de eerste behandeling. Er is een kans van 5 % op het ontstaan van een nieuw, tweede melanoom.

Zelfonderzoek
Terugkeer van het oorspronkelijk melanoom gebeurt als er, ondanks gehele verwijdering van het melanoom, toch nog kwaadaardige cellen uitgroeien in de buurt van het litteken. Ook kunnen cellen van het melanoom zich door de lymfevaten of bloedvaten verplaatsen door het lichaam en uitgroeien tot een uitzaaiing.

Plaats oorspronkelijk melanoom
Soms komt het melanoom terug op dezelfde plaats. Dit kan er uit zien als een donkerbruin, zwart, roze of rood bultje in de huid. Ook kan er een knobbeltje ontstaan onder de huid en rond het litteken. Het is van belang goed te kijken en te voelen.

De lymfebanen en lymfeklieren
Lymfebanen lopen vlak onder de huid tussen de oorspronkelijke plaats van het melanoom en de lymfeklieren. Lymfeklieren worden groter en harder als er een uitzaaiing in groeit. Voel regelmatig naar de lymfeklieren die bij de oorspronkelijke plaats van het melanoom horen. U specialist kan u uitleggen welke dat zijn. Vergelijk de kanten van het lichaam met elkaar. Vraag bij twijfel om extra controle bij uw specialist.

Een tweede melanoom
Het is verstandig om de huid regelmatig te controleren. Een tweede melanoom kan zich ontwikkelen in een onrustige moedervlek, maar ook in de normale huid. Neem bij onderstaande verschijnselen contact op met uw huisarts of uw behandelend dermatoloog.

Een moedervlek is onrustig of verdacht als deze:
- dikker wordt
- onregelmatige randen krijgt
- van vorm verandert
- donkerder wordt
- gaat jeuken
- spontaan bloedt
- een zweertje of korstje heeft
- ontstaat na het veertigste levensjaar.

Leefregels na de behandeling

Deze methode helpt u om huidafwijkingen te herkennen. Mocht u twijfelen over de aard van een huidafwijking neem dan contact op met uw arts

Asymmetrie:
De moedervlek mag niet asymmetrisch groeien, d.w.z. de ene helft ziet er anders uit dan de andere helft.

Borders:
De overgang van de vlek naar de normale huid wordt steeds onduidelijker; er is geen duidelijk begrenzing meer. De rand wordt op een of meer plekken onregelmatig en de vorm grillig.

Colour:
Een moedervlek mag niet van kleur of kleursamenstelling veranderen. Een blauwzwarte verkleuring is verdacht voor een melanoom.

Diameter:
Wanneer de moedervlek groter is of wordt dan een normale moedervlek (de regel is een diameter van meer dan 6 millimeter).

Evolution:
Snelle verandering van het uiterlijk van de moedervlek.

Ga naar uw huisarts als de moedervlekken gaan jeuken, bloeden, steken of pijn doen.

Contact

Als u na het lezen van deze pagina nog vragen heeft, neem dan contact op met de verpleegkundig specialist chirurgie Marry Boes-van Laar. Zij is maandag, woensdag, donderdag en vrijdag aanwezig via 0183 64 42 58 of e-mail m.boes@rivas.nl.

De spoedeisende hulp is bereikbaar via het centrale nummer van het Beatrizziekenhuis 0183 64 44 44.