Wat ging er mis? Onderzoek naar een incident

Als een incident plaatsvindt, wil Rivas precies weten wat er is misgegaan en hoe we kunnen voorkomen dat dit nog een keer gebeurt. Soms is daar onderzoek voor nodig. Het onderzoek naar een incident wordt gedaan door drie medewerkers van Rivas: een zorgverlener die niet betrokken was bij het incident en twee opgeleide, onafhankelijke calamiteitenonderzoekers. Een (mogelijke) calamiteit wordt bovendien altijd direct gemeld bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd.

Wat gebeurt er tijdens het onderzoek?

De onderzoekers gaan in gesprek met de medewerkers die betrokken waren bij het incident en ze bekijken uw patiëntdossier. Soms vragen ze informatie op bij deskundigen van binnen of buiten het ziekenhuis. Ook uw ervaringen zijn belangrijk. Daarom nemen de onderzoekers ook met u contact op om een afspraak te maken voor een gesprek. U mag iemand meenemen naar dit gesprek. Uiteraard houden de onderzoeker zich aan de geheimhoudingsplicht.

Het onderzoek duurt zes weken.

Hoe worden de resultaten vastgelegd?

De onderzoekers schrijven hun bevindingen op in een vertrouwelijk rapport. Dit rapport wordt beoordeeld door de directeur en de meldingscommissie van het Beatrixziekenhuis. De meldingscommissie is een onafhankelijke commissie die bestaat uit medische en verpleegkundige professionals. De commissie adviseert de directeur over de resultaten van het onderzoek. Mede op basis van dit advies worden een manager en een lid van de medische staf aangewezen om binnen twee weken een plan van aanpak op te stellen om herhaling van het incident te voorkomen.

Het plan van aanpak wordt samen met het onderzoeksrapport vastgesteld door de Raad van Bestuur. De Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd ontvangt het rapport van de Raad van Bestuur en reageert hier binnen vier tot acht weken op.

Hoe informeren we u over de resultaten?

Zodra het onderzoek en plan van aanpak zijn afgerond, nodigen wij u uit voor een gesprek. Bij dit gesprek zijn de directeur van het ziekenhuis, de behandelend arts en een van de onderzoekers aanwezig. U hoort dan wat het resultaat is van het onderzoek en wat wij gaan doen om herhaling te voorkomen. U kunt in dat gesprek ook al uw vragen stellen. Als u later nog vragen hebt, kunt u altijd contact opnemen.

Wat doen wij met het onderzoek en plan van aanpak?

We willen voorkomen dat er dingen misgaan in de zorg. Daarom worden de gekozen maatregelen in het plan van aanpak uitgevoerd. Regelmatig controleren we hoe het staat met de ingezette verbeteracties. Op die manier werken we continu aan de verbetering van onze zorg.

Bronvermelding
Deze tekst is gedeeltelijk overgenomen van UMC Utrecht en vertaald naar de praktijk bij Rivas Zorggroep